Psicologia fenomenologica

Problemi con DSM-IV sono ben noti e ora stanno diventando argomenti di notevole interesse come vari comitati tentativo di aggiornarlo alla DSM-V. Alcune delle questioni più salienti sono: eccessivo co-occorrenza tra disturbi; estrema eterogeneità tra i pazienti che hanno ricevuto la stessa diagnosi; arbitraria soglie diagnostiche per i confini tra il funzionamento normale e patologico, e una copertura inadeguata frequentemente porta alla diagnosi NOS. Epidemiologici e studi clinici hanno dimostrato un alto tasso di comorbilità tra i disturbi (Rottman et al., 2009). Molte diagnosi portare connotazione peggiorativa, ma non risolvere, ma solo andare in remissione. Oltre a questo vi è una pletora di nuovi candidati per i disturbi mentali come la "dipendenza da Internet", "sindrome da mangiare notte" e "disfunzione sessuale". Come osserva un commentatore, "classificazione psichiatrica è gonfiata in un caleidoscopio di disturbi putativi" (Fink & Taylor, 2008).

Il passaggio dal DSM-III, DSM-IV è stato una serie di modifiche ad hoc. Sintomi e criteri essenzialmente erano "imbullonato" per ospitare varie obiezioni e migliore considerazione per i dati clinici. Per ridurre al minimo la possibilità di questa ricorrente (e per massimizzare la probabilità della sua utilità) Ho due suggerimenti per reimmaginato l'approccio alla revisione del DSM-IV per il DSM-V. Se il DSM-IV è un insieme di compromessi disagio situato al centro, propongo a virare leggermente sia a sinistra ea destra, dal punto di vista della metafora spaziale.

A. Diventare più empirico

Il primo passo vorrei fare è per il DSM-V per diventare più empirico e adottare più di ciò che è stato caratterizzato come un "modello medico" simile a quello utilizzato per la diagnosi di altre condizioni fisiologiche come il cancro o malattie cardiache. Questo metterebbe DSM-V su una base più solida scientifica.

La filosofia della ricerca scientifica distingue tra due tipi di approcci. Il primo è fondamentalmente empirica. Esso affronta i problemi da sintomi osservazione, raccolta dati e ipotesi di sviluppo. Si potrebbe caratterizzare questo come un "bottom up". Il secondo approccio è fondamentalmente teorica. Si concepisce quindi cerca di ipotesi per i dati (più frequentemente) per convalidare loro. Si potrebbe caratterizzare questo come un "top down". È fondamentalmente concettuale o di natura teorica.

Come ora stabilito DSM-IV contiene troppi di questi ultimi e non abbastanza del primo. E implica domande sul metodo scientifico che fondamentalmente sono senza risposta. Si può speculare a tempo indeterminato, comprendono vari comitati, esaminare le sfumature del problema, ecc non è ancora giunta ad alcuna conclusione utile. Le teorie sono utili solo se si organizzano e rappresentano dati di ricerca. Essi devono essere coerenti tra loro e parsimonioso, nel senso che né spiegare né troppo sotto spiegare i fenomeni in questione. Essi devono generare ipotesi verificabili che sono falsificabili attraverso un'indagine empirica e analisi.

DSM-IV è inferiore a questi criteri. Il motivo principale è perché si concentra sui sintomi a scapito della eziologia. Occasionalmente si suggerisce varie cause psicodinamiche o socio-psicologico però questa è l'eccezione e non la regola. Si tace sulle cause neurochimico o neuroanatomiche. Gli manca la capacità di prevedere i risultati futuri (uno degli attributi di base di una metodologia scientifica coerente).

Per affrontare questo problema vorrei ridurre l'importanza del DSM-IV è sintomo approccio. Disturbi psichiatrici sono meglio descritti con un modello medico diagnostico, che è più empirico che uno basato principalmente sull'interpretazione dei sintomi (Zachar et al., 2007). Ci sono ora prove biologiche (correla neurochimici e neuroanatomici) per molte patologie del DSM. Siamo nel processo di sviluppo che per la maggior parte degli altri. Un modello medico diagnostico non escluderebbe considerazione dei rilevanti fattori psicodinamici e socio-psicologico nella misura in cui sono rilevanti. Ancora più importante sarebbe fornire una base per predire gli esiti futuri e il trattamento sia neuropharmacologically o attraverso altri mezzi terapeutici. Ciò ripristinare scopo ultimo del DSM, che è quello di aumentare l'utilità clinica e migliorare l'assistenza ai pazienti (Prima et al., 2004).

B. Modellazione tridimensionale

La mia seconda raccomandazione in una certa misura è il reciproco della prima. DSM-V dovrebbe diventare più sensibili alle esperienza del paziente vissuta. Ciò ridurrebbe la sua dipendenza "bianco o nero" categorie a favore di un più sottile approccio sfumato. Invece di sintomi o di essere presente o assente, dovrebbe essere possibile per descriverli utilizzando diversi modelli tridimensionali che meglio rappresentano la loro natura, il grado, l'estensione e la gravità - qualcosa del DSM-IV manca ora.

Per illustrare questo passaggio vorrei prendere in considerazione disturbi di personalità. Questi sono di particolare attualità per affrontare revisioni DSM perché i criteri diagnostici sono molto più indeterminato di quello che sono per più gravi malattie mentali come la schizofrenia. A differenza di condizioni psicotiche non marker di laboratorio sono stati trovati specificamente correlate con qualsiasi sindrome DSM-definiti per PD. Epidemiologici e studi clinici mostrano alti tassi di comorbilità (all'interno e tra gli assi) e di breve durata instabilità diagnostici, che è aggravata dalla mancanza di disturbo specifico trattamento (Kupfer et al. 2002). Per queste ragioni PD sono diventati una cartina di tornasole per altri approcci diagnostici, non è un'esagerazione che ciò che accade con PD e potrebbe finire che pervade il resto del DSM (Rounsaville et al, 2002)..

DSM-IV adotta quello che potrebbe essere definito un "sintomo" tassonomiche o approccio alla diagnosi PD. Questo approccio "categorico" comprende una lista di "obiettivi" segni o indicatori che dovrebbe essere utilizzato da clinici e ricercatori per ottenere un rating affidabile. Si basa sul concetto che il PD presenti sintomi clinici qualitativamente distinte. Esempi sono i vincoli di tempo per determinate patologie o aggregando il numero di sintomi che devono essere presenti al fine di arrivare ad una diagnosi specifica.

Questo tipo di modello categorico ha diversi svantaggi. I sintomi sono discrete differenze cliniche di frequente con i confini arbitrari. Analisi categorico ipotizza che le sindromi rappresentano eziologie distinte (Widiger & Samuel, 2005). I sintomi sono codificati come presenti o assenti senza fare distinzioni più sottili. Non ci sono confini netti tra diagnosi categoriale. Il risultato è l'eterogeneità dei sintomi e la perdita di informazioni circa i tratti subthreshhold possibile.

Il DSM-IV per il PD stabilisce schematico 10 disturbi categoriali. Immerso in questi 10 disturbi sono 79 criteri descrittivi (senza contare i criteri ausiliari come i criteri di esclusione). Per completamente diagnosi differenziale di un paziente specifico si dovrebbe considerare l'applicabilità di ciascuno di questi 79 criteri all'interno di ciascuno dei 10 DSM-IV PD. Dopo segni o sintomi associati con una diagnosi vengono valutati, si deve applicare un algoritmo monothetic o politetico per determinare se è esatto (Trull & Widiger, 2008).

Un "approccio dimensionale" invece utilizza comune "ordine superiore" fattori di caratterizzare la personalità patologia (Trull et al., 2007). Anche se hanno diversi significati queste "dimensioni" sono fondamentalmente sono domini o tratti della personalità. Sono sistematicamente raccolte le descrizioni di sintomi ritenuti rilevanti per vari disturbi di personalità (o più in generale, personalità patologia) (2). Una teoria postula quattro elementi o aspetti che possono essere utilizzati per fornire una descrizione esaustiva della personalità anormali (Krueger et al., 2007). Questo modello a quattro fattori comprende: disregolazione emozionale, comportamento asociale, inhibitedness e compulsività (Trull & Widiger, 2008).

Il vantaggio principale del modello tridimensionale è la sua sensibilità. PD sono tra i più difficili di malattie psichiatriche di concettualizzare. Un modello tridimensionale permette di valutare un individuo su una scala di personalità e valutato il potenziale psicopatologia dato il suo / la sua soppressioni parente o un aumento su scala di punteggi diversi. Tale approccio presenta una descrizione più completa del funzionamento del paziente e più precisamente rappresenta l'organizzazione della personalità e patologia personale (Huprich & Bornstein, 2007).

Un altro vantaggio di un approccio dimensionale è che si attiva e meglio ospita l'uso della prima persona i rapporti. DSM-IV non considera l'esperienza soggettiva del paziente di un disturbo. In prima persona i rapporti diversi da terza persona osservazioni in quanto può indicare la somatiche e processi psicologici che sono alla base dei sintomi. Possono anche aiutare i medici a capire le esperienze dei loro pazienti, creando un "ponte empatico" (Flanagan, et al., 2007).

Infine l'analisi dimensionale facilita anche la "stadiazione clinica", che traccia l'andamento nel tempo di una patologia e dove si trova il paziente lungo questo continuum. Questo consente ai medici di selezionare il trattamento che è più sensibile al fattore tempo alle fasi precedenti. Tali interventi hanno una maggiore probabilità di essere più efficaci e meno dannosi rispetto a quelli forniti in seguito durante il corso della malattia. Mentre questo non possano aumentare le probabilità di cura che dovrebbe ridurre la mortalità e la disabilità. Si tratta di una strategia orientata alla prevenzione per la comprensione della patogenesi e la valutazione degli interventi (McGorry, 2007).

Note

(1) Ecco alcuni esempi di problemi associati a questo secondo approccio, applicato al DSM-IV (Kendler et al, 2008.): (1) "Qual è la definizione di un disturbo mentale?", (2) "Dato un cluster sintomo, come si fa a decidere se si tratta di una condizione psichiatrica vera? ", (3)" Che cosa dovrebbero essere i criteri per la revisione dei criteri diagnostici? ", (4)" In caso di disturbi essere classificati da come sintomi assomigliano l'un l'altro, le relazioni eziologico, o altri considerazioni? ", (5)" Quale validatori dovrebbe essere data priorità (risultato del trattamento, marcatori genetici, decorso della malattia)? "; (6)" Cosa succede se validatori differenti dare risposte diverse? ", (7)" Che cosa le linee guida dovrebbero essere stabiliti per l'iscrizione e le prestazioni dei valori di laboratorio e dei criteri eziologici? "(8)" Come la priorità anche di questi problemi da risolvere "?

(2) Un approccio alla loro sviluppo è quello di contare quante parole di una lingua deve descrivere i loro diversi gradi o sfumature. Un modello "lessicale" indica le dimensioni in origine sono state sviluppate con lo studio l'incidenza di parole che descrivono i tratti all'interno della semantica di una lingua esistente. (Widiger & Lowe, 2007).

Referenze

Fink, M. & Taylor, M. (2008). "Problemi per il DSM-V:. Il modello medico diagnostica" Am. J. Psychiatry, 165 (7), 799.

In primo luogo, M., Pincus, H., Levine, J., Williams, J., Ustun, B. & Peele, R. (2004). "Utilità clinica come criterio per la revisione diagnosi psichiatriche". Am. J. Psychiatry, 161, 946-954.

Flanagan, E., Davidson, L. & Strauss, J. (2007). "Problemi per il DSM-V: Incorporando esperienze soggettive pazienti '." Am. J. Psychiatry, 164 (3), 391-392.

Huprich, S. & Bornstein, R. (2007). "Una panoramica dei problemi relativi ai modelli di categoriale e dimensionale della valutazione disturbo di personalità". J. Personality Assessment, 89 (1), 3 - 15.

Kendler, K., Appelbaum, P., Campana, C., Fulford, K., Ghaemi, S., Schaffner, K., Waterman, G., First, M. & Zadler, J. (2008). "Problemi per il DSM-V: il DSM-V dovrebbe includere un lavoro concettuale Problemi di Gruppo". Am. J. Psychiatry, 165 (2), 174 - 175.

Krueger, R., Skodol, A., Livesley, W., Shrout, P. & Huang, Y. (2007). "Sintetizzando gli approcci dimensionali e categorico di disturbi di personalità: perfezionare l'agenda di ricerca per il DSM-V Asse II". Int'l J. di Metodi di Ricerca Psichiatrica, 16 (S1), S65 - S73.

Kupfer, D., First, M., Reigier, D. (2002). "Introduzione" a Kupfer, D., First, M. & Reigier, D. (a cura di). Una agenda di ricerca per il DSM-V, pp XV - XXIII. Washington, DC: American Psychiatric Ass'n.

McGorry, P. (2007). "Problemi per il DSM-V: Clinical Staging:. Un percorso euristico per Nosologia valido e sicuro, il trattamento più efficace in Psichiatria" Am. J. Psichiatria 164 (6), 859-860.

Rottman, B., Ahn, W., Sanislow, C., Kim, N. (2009). "Può medici riconoscono il DSM-IV, disturbi della personalità da Five-Factor descrizione dei modelli di casi di pazienti?" Am. J. Psichiatria 166, 427-433.

Rounsaville, B., Alarcón, R., Andrews, G., Jackson, J., Kendell, R. & Kendler, K. (2002). "Questioni di nomenclatura di base per il DSM-V" in Kupfer, D., First, M., Regier, D. (a cura di) un programma di ricerca per il DSM-V, pp 1-29. Washington, DC: American Psychiatric Ass'n.

Trull, T.; Tragesser, S.; Solhan, M., & Schwartz-Mette, R. (2007). "Modelli dimensionali dei disturbi di personalità: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali Quinta edizione e oltre". Current Opinion in Psychiatry, 20 (1), 52 - 56.

Trull, T. & Widiger, T. (2008). "Geologia 102: Più Pensieri su un passaggio a un modello dimensionale dei Disturbi di Personalità". Psicologia sociale e della personalità Compass, 2 (2), 949-967.

Widiger, T. & Lowe, J. (2007). "Five-Factor Assessment Modello di Disturbo di Personalità". J. Personality Assessment, 89 (1), 16 - 29.

Widiger, T. & Samuel, D. (2005). "Categorie diagnostiche o dimensioni? Una domanda per il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali - quinta edizione ". J. anormale Psicologia, 114 (4), 494-504.

Zachar, P., Kendler, K. (2007). "Disturbi psichiatrici: Una tassonomia concettuale". Am. J. Psychiatry, 164, 557-565.